Wat is er gebeurd?
Tijdens montage werkzaamheden op de productielocatie in Gorredijk, is het verlengstuk van een slagmoersleutel afgebroken. Tijdens de verticale werkzaamheden oefende de operator druk uit op de slagmoersleutel.
Als gevolg van het wegvallen van de weerstand, schoot de hand door en kwam deze in contact met het afgebroken verlengstuk. Hierbij heeft de operator een flinke snijwond aan de duim opgelopen.
Hoofdoorzaak
Het verlengstuk dat gebruikt werd tijdens het uitvoeren van de werkzaamheden is alleen geschikt voor reguliere boormachines, niet voor slagmoersleutels.
Overige oorzaken
Combinatie slagmoersleutel, verlengstuk en dop is onjuist samengesteld. Het verlengstuk en dop waren niet uitgevoerd als krachtdoppen en hierdoor niet geschikt voor gebruik in combinatie met een slagmoersleutel.
Gevolgen
- Snijwond aan rechterduim, deze is door de huisarts behandeld.
- Afgebroken verlengstuk
Maatregelen
- Enkel krachtdoppen en verlengstukken gebruiken in combinatie met slagmoersleutel. Deze zijn beter bestand tegen de hoge koppel. Krachtdoppen zijn te herkennen aan de zwarte kleur.
- Alle adapters gecontroleerd op locatie Smart Structures 1.0, foute adapters ingenomen en Juiste krachtdoppen en verlengstukken besteld.
- Incident tijdens 'ochtend overleg' besproken op locatie Smart Structures 1.0 met alle medewerkers.
- Leren van kaar opstellen en delen via Veilig voor elkaar-app.
Leerpunten
- Zorgen voor de juiste onderdelen op het juiste gereedschap. Zorgen voor een veilige combinatie
- Instrueer medewerker(s) zodat ze op de hoogte zijn van de eisen welke gesteld worden aan (losse onderdelen op) slagmoersleutels;
- Stop werkzaamheden bij twijfel en/of onduidelijkheid over het te gebruiken gereedschap en onderdelen. Bespreek dit met je leidinggevende.