Wat is er gebeurd?
De montageploeg waren hijswerkzaamheden vanaf de laatste slede met flexibelkopschot aan het uitvoeren. Op deze slede stonden nog twee elementen (een groot en een klein element).
Het grootste element werd als eerste gehesen. Tijdens de hijsbeweging is het grootste prefab element tegen het flexibel kopschot gezwenkt. Op dit moment stond nog een kleiner element geborgd in de slede. Doordat het kopschot naar buiten werd gedrukt kwam het kleine prefab element uit zijn borgpennen en viel daardoor uit de slede. Hierbij is gelukkig geen letsel ontstaan, omdat niemand in het valbereik stond.
Hoofdoorzaak
Het grootste element wordt als eerste gehesen en raakt het flexibele kopschot. Het flexibele kopschot komt hierdoor meer dan 20 cm naar buiten, waardoor het kleinste element uit de borgpennen komt en uit de slede valt.
Overige oorzaken
Element volgorde
- De element volgorde op de slede is niet juist. Het grootste element werd als eerste gehesen. Het kleinste element moest later worden geplaatst in het bouwproces, maar het kleinste element had als eerste van de slede af gemoeten.
Hijsen
- Het hijsmiddel van het grootste element wordt op spanning getrokken met de hijshaak niet in de centerpositie van het element, omdat er geen correcte aanwijzing is gegeven door de aanpikker.
- Er was geen hijsbalk aanwezig, waardoor er is gehesen met een tweesprong. Hierdoor is het visueel minder duidelijk of de hijshaak wel in de juiste positie hangt.
- Bij het hijsen van het grootste element zwenkt deze tegen het kopschot, omdat er onvoldoende communicatie/ aanwijzingen was van de aanpikker
- Het grootste element drukt het flexibele kopschot naar buiten. Er is niet tijdig geanticipeerd, omdat er geen oogcontact was met het element.
Kopschot
- Er zit flexibiliteit in het kopschot tijdens het laden van de slede, dit werd opgelost met ingeslagen houten spies om ervoor te zorgen dat het kopschot haaks op de prefab slede staat zodat de elementen juist geplaatst worden op de slede.
- Het gewicht van het grootste element drukt de voetplaat van het flexibele kopschot tegen de slede aan. Door het hijsen van het grootste element ontstaat een hefboomeffect, omdat hij zijn tegendruk verliest. Het kleinste element heeft onvoldoende gewicht om het hefboomeffect tegen te gaan en de voetplaat tegen de slede aan te drukken. Dit ontstaat als het grootste element tegen het kopschot aan beweegt.
- Het flexibel kopschot is niet geborgd tegen het naar buiten vallen, omdat hoekverbindingen (schoorplaatjes) niet standaard aanwezig zijn op een flexibel kopschot.
Gevolgen
- Materiele schade
- Hierbij is gelukkig geen letsel ontstaan, omdat er niemand in het valbereik stond. Dit incident is een high potential, gezien er persoonlijk letsel had kunnen ontstaan.
Maatregelen
- Hijsen van elementen volgens de door de leverancier aangedragen gebruikershandleiding
- In dit geval hijsen met een hijsbalk
- Aanpikkers aantoonbaar opleiden
- Hierin meenemen goede communicatie tussen aanpikker en machinist
- Correcte aanwijzingen van de aanpikker
- Oogcontact blijven houden met het te hijsen object
- Kopschotten afkeuren indien er te veel flexibiliteit in zit, in plaats van gebruik maken van houten spies
- Informatie Van wijnen Smart Structuresvoorzien van een update, deze delen met de organisatie
- Projectteam en Components gezamenlijk kijken naar de sledeplanning, hierin de bouwvolgorde meenemen.
Leerpunten
Mogelijkheid bekijken tot het gebruik van sledes met vaste kopschotten, rekening houdend met de arbeidshygiënische strategie (bronaanpak)