Wat is er gebeurd?
Op dinsdag 18-07-2023 vinden er werkzaamheden plaats aan de schoorsteen van de woning. Hierbij worden voegen ingeslepen t.b.v. lood voor het aanbrengen van een loket[1]. Het slachtoffer gebruikt hierbij een kleine slijptol op accu (max. diameter slijpschijf is 180 mm). Tijdens het slijpen ‘hapt’ de slijptol waarbij de schijf de linkerpink raakt. Het slachtoffer wordt door een collega direct naar het ziekenhuis gereden waar behandeling in gang gezet wordt.
De werkzaamheden vonden gehurkt plaats, waarbij de slijptol met één hand wordt vastgepakt en in een bijna haakse positie op de voeg wordt gezet om deze (deels) uit te slijpen. Aan de sporen te zien is het vermoeden dat de slijpschijf het aanwezige EPDM heeft geraakt en daardoor is vastgeslagen. De kras in de panlat laat zien dat de slijptol naar links is weggeschoten. Als het slachtoffer vervolgens zijn evenwicht verliest en zich wil steunen op het dakoppervlak met zijn linkerhand, heeft hij met deze hand de slijptol los moeten laten. Op een of andere manier is deze hand in aanraking gekomen met de slijpschijf.
[1] Een loket is een loodconstructie die toegepast wordt voor de waterdichte aansluiting van een pannendak met een schoorsteendoorvoer of met opgaand metselwerk. De loketten worden horizontaal ingemetseld, waarna onder de punten een losse strook lood wordt aangebracht die onder de pannen wordt geklopt.
Hoofdoorzaak
Uit het onderzoek komen de volgende directe oorzaken naar voren:
- De slijptol slaat vast in het EPDM en schiet weg.
- De medewerker zit gehurkt en steunt met zijn linkerarm op het dak. De linkerhand is in lijn met de slijptol.
Overige oorzaken
Uit het onderzoek komen de volgende overige oorzaken naar voren:
- Er is verschil in inzichten over de overlapping van voetlood en loket. Eén medewerker wil een grotere overlapping dan de andere medewerker. Het voetlood wordt aan de onderzijde van de schoorsteen aangebracht, waar trapsgewijs en overlappend loketten worden aangebracht die met de dakschuinte mee omhooglopen).
- De slijptol wordt met één hand vastgehouden, omdat de handgreep ontbreekt.
- De handgreep wordt niet gemonteerd aan de slijptol. Dit wordt niet gedaan uit gemakzucht en tijdswinst.
- De medewerker klaagt niet snel tegen of over zijn collega`s en besluit zelf ‘even snel’ te slijpen.
Gevolgen
Letsel met verzuim.
Twee pezen van pink doorgeslepen.
Leerpunten
Uit de directe en achterliggende oorzaken zijn adviezen geformuleerd om herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen, namelijk:
- Stel heldere doelen wanneer er samen wordt gewerkt aan één taak.
- Gebruik een slijptol conform gebruikershandleiding.
- Neem altijd een positie aan die de krachten van een terugslag kunnen weerstaan.
- Vraag aandacht voor het gebruik van handgrepen.
- Neem een toolbox slijpen op in de Veilig voor Elkaar-app.
- Stel heldere doelen, taak- en rolverdeling als één taak wordt uitgevoerd door meerdere medewerkers.