Op 13 mei 2022 is een medewerker door een openstaand ladderluik van een systeemsteiger gevallen. Het systeemsteiger stond tegen de kopgevel waar op dat moment boeidelen gemonteerd moesten worden vanaf de 1e én 2e slag. Na het doorlopen, met materiaal, is het ladderluik niet gesloten. Tijdens het, door een windstoot, bijsturen van het boeideel moest de medewerker om de staander stappen en viel hierbij door het openstaande ladderluik. De medewerker liep hierbij meerdere botbreuken op.

Het ladderluik is niet direct gesloten na het passeren.

• Logistieke routes voor mens en materieel waren niet bepaald. Ladderluiken bevonden zich in de looproute.
  
• Externe trappenhuizen waren niet voorgeschreven en niet geplaatst.
• Ladderluiken sluiten niet vanzelf na doorlopen.
• De focus op het werk was groter dan de focus voor veiligheid, waarbij het risico’s van windstoten was onderschat (risicobewustzijn).

• Het slachtoffer heeft langere tijd moeten herstellen.
• Medewerkers voelden zich niet meer veilig op de systeemsteigers.
• De kijk op (systeem)steigers en logistiek is veranderd.

• Steigers zijn gecontroleerd en zo nodig aangepast.
• Besproken is dat ladderluiken direct na doorloop gesloten moeten worden.
• Met de steigerbouwer zijn verbetermogelijkheden onderzocht.

• Bepaal de logistieke routes van mens en materiaal naar en op steigers.
• Plaats externe trappenhuizen en alleen bij noodzaak externe laddertorens.
  
• Zorg dat ladderluiken zelf sluiten indien toegepast.
• Voer altijd een LMRA uit als je met je werk (her)start of de omstandigheden veranderen. Kijk ook voor je collega!