Wat is er gebeurd?
Op 22 oktober 2020 vond om ca. 08:00uur een ernstig ongeval plaats op één van onze projecten. Een medewerker wilde een foutief gelegde vloerplaat recht leggen nadat de vloerplaatklem werd opgehaald. Kort na het zakken klapte deze klem, type scharenklem, dicht en greep hierbij het bovenbeen van de medewerker die hierdoor ernstig gewond raakt.
Bovenstaande situatie gezien richting de machinist, met op de voorgrond de positie waar de medewerker werd gegrepen en direct na het ongeval lag.
De medewerker stapte voor het opnieuw aanpikken vanaf de fundering op de vloerplaat terwijl de vloerplaatklem op deze positie juist van een hijsbeweging naar een daalbeweging was overgegaan.
Hoofdoorzaak
De hoofdoorzaak ligt in het feit dat palletjes van de bedieningsbalk waren afgesleten en hierdoor afgerond. De vloerplaatklem kon daardoor onverwacht dicht slaan.
Overige oorzaken
- Door de abrupte beweging van hijsen naar dalen is de vloerplaatklem een moment gewichteloos geweest waardoor de versleten palletjes konden verplaatsen. De scharenklem kwam hierdoor op scherp te staan.
- De medewerker begaf zich zonder oog voor de dalende vloerplaatklem in het hijsbereik hiervan.
- De vloerplaatklem, van het type scharenklem, had een goedkeuringscertificaat. Echter wordt de staat van de bedieningsbalk en -palletjes volgens het schema (TCBT W1-01) niet gekeurd.
- Het gebruik van de scharenklem was niet expliciet voorbereid en afgestemd in de plannen met de montageploeg.
Gevolgen
- Het slachtoffer heeft ernstig letsel opgelopen gevolgd door een langdurige herstelperiode.
- Betrokken collega's waren zwaar aangeslagen door de ernst van het letsel en de diverse onderzoeken van ISZW en de veiligheidskundige.
- Het vertrouwen in de te gebruiken vloerplaatklem was weg.
- Betreffende vloerplaatklem is door ISZW bij de fabrikant getest, hierin zijn gebreken geconstateerd om de klem af te keuren.
Maatregelen
- Er is een nieuwe vloerplaatklem, type scharenklem, aangevoerd voor de laatste woningen.
- Gezamenlijk met de montageploeg is de nieuwe/ gewijzigde werkmethode afgestemd met de nieuwe scharenklem.
- De betreffende vloerplaatklem is na de test alsnog vernietigd omdat de slijtage aan de palletjes, ondanks dat dit géén onderdeel is van de TCVT W1-01 keuring, bij herhaling alsnog op scherp kunnen komen te staan.
Leerpunten
- Verwerk de werkmethode voor het leggen van vloerplaten in het werkplan en bespreek dit voor aanvang met de montageploeg.
- Het gebruik van het type scharenklem is verboden. Gebruik altijd de klem die is voorgeschreven door de fabrikant.
- Toets bij ontvangst van hijsgereedschap altijd eerst de handleiding en of een geldig keuringscertificaat is verstrekt.
- Controleer als gebruiker continu de goede werking van de vloerplaatklem en de bedieningsmechanismen.
- Begeef je in geen enkele situatie onder een last.