Op 29 juni 2023 worden containers geplaatst op een project. De werkgever belt de chauffeur met de vraag of hij tijd heeft om op het project een aantal containers te verplaatsen. De chauffeur geeft aan dat er geen haast of tijdsdruk is. De containers moeten een paar honderd meter verplaatst worden. Voordat de container wordt gehesen, klimt de chauffeur op een ladder en kijkt boven op de container. Dit omdat er vaak spullen op de container worden gelegd. Deze kunnen er afwaaien tijdens het transport. Eenmaal op de ladder is het voor de chauffeur verleidelijk om op het dak van de container te stappen en de viersprong vast te maken. De chauffeur staat op het dak, de viersprong beweegt heen en weer. De chauffeur is in de veronderstelling dat hij op een grote container staat, maar dit is een container van 2,5 bij 2,5 meter. De chauffeur stapt naar achteren en valt van de container. Hij landt op zijn stuitje en valt met zijn achterhoofd in het zand. De chauffeur is voldoende opgeleid (TCVT-ALK met benodigde herhalingsmodules). De chauffeur wist wat de goede hijsmethode was én had voldoende middelen ter beschikking om het op correcte wijze uit te voeren. 

Uit het onderzoek komen de volgende directe oorzaken naar voren:

1. Chauffeur klimt op de container;
2. Chauffeur is zich niet bewust van zijn omgeving en zet vanaf de container een stap naar achter en valt van container.

Uit het onderzoek komen de volgende overige oorzaken naar voren:

1. Chauffeur was niet op de hoogte van de Instructie Charter en Handboek Chauffeurs van onderaannemer (van Van Engelen, de vaste transporteur van Van wijnen Materieel);
2. Er is een nieuwe onderaannemer ingehuurd;
3. Chauffeur krijgt meerwerk op het project zonder voorbereiding.

Gering letsel

Uit de directe en achterliggende oorzaken zijn adviezen geformuleerd om herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen, namelijk:

1. Stel een Toolbox op met werkinstructies en de risico’s van het hijsen van containers.
2. Pas vóórdat je aan het werk gaat een LMRA toe. LMRA staat voor: Laatste Minuut Risico Analyse. Dit is een korte risicobeoordeling die wordt uitgevoerd voor een klus begint of het betreden van een gebied. Zorg hiermee dat je bewust bent van je omgeving. Waar ben je? Waar sta je? Waar zijn je collega`s?
3. Houd je aan de voorgeschreven hijsmethode: in dit geval: aanhaken aan de onderste hoekpunten van de container.