Wat is er gebeurd?
Op woensdag 30 augustus 2023 valt een ribcasettevloerplaat uit de vloerplatenklem tijdens het leggen van begane grond vloeren. De bovenste vloerplaat wordt gehesen, maar valt uit de vloerplatenklem. De vloerplaat schuift hierbij in de bouwput waar gelukkig geen mensen staan. De vloerplaat is gebroken en zorgt voor materiele schade. Het blijkt dat de klem de vloerplaat heeft geklemd in het piepschuim in plaats van het beton. De afstandshouders hadden dit kunnen voorkomen, maar waren niet ingesteld omdat niet alle borgpennen aanwezig waren. Tijdens het leggen van begane grond vloeren gebeurt het regelmatig dat werknemers (zoals loodgieters) onder de gehesen vloer moeten kruipen. Dat moet om bijvoorbeeld het leidingwerk dat al in de bouwput aanwezig is door de juiste sparingen in de vloer te krijgen. Dit maakt de situatie een HighPotential, het had namelijk heel anders kunnen aflopen. Nadat de vloerplaat is gevallen, besluit de ruwbouwploeg zonder het te melden verder te gaan met vloerplaten leggen en gebruikt alternatieve pennen als borgpen. Gelukkig melden de loodgieters het ongeval wél bij de uitvoerder en het werk wordt dan ook direct stil gelegd.
Afbeelding – de gebroken vloerplaat
Hoofdoorzaak
Uit het onderzoek komen de volgende directe oorzaken naar voren:
De vloerplatenklem pakt de vloerplaat verkeerd vast;
Drie van de vier borgpennen ontbreken (het gebruik maken van defect hijsgereedschap).
Overige oorzaken
Uit het onderzoek komen de volgende overige oorzaken naar voren:
Onvoldoende (visuele) inspecties door verschillende schakels in het proces.
Onvoldoende controle tijdens hijswerkzaamheden.
Onjuiste identificatie van risico’s heeft geleid tot het doorgaan van hijsen terwijl het hijsgereedschap niet in orde is (gebrek aan risicobewustzijn).
Onvoldoende onderhoud/ reparatie.
Gevolgen
Schade, geen letsel.
Potentieel letsel.
Maatregelen
Uit de directe en achterliggende oorzaken zijn adviezen geformuleerd om herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen, namelijk:
Stel een Toolbox ‘Hijsmiddelen’ op met hijsinstructies en daarbij de risico`s rondom hijsen.
Pas vóórdat je aan het werk gaat een LMRA toe. LMRA staat voor: Laatste Minuut Risico Analyse. Dit is een korte risicobeoordeling die wordt uitgevoerd voor een klus begint of het betreden van een gebied. Zorg hiermee dat je bewust bent van je omgeving. Waar ben je? Welke middelen ga ik gebruiken? Wat gaan we doen?
Blijf waar mogelijk buiten het valbereik van de last.
Leg het werk direct stil na een incident.